Küçük taşlarda kendiliğinden taş pasaj oranlarının yüksek olmasının yanı sıra çocuklarda ürolojik işlemlerin maliyeti ve olası komplikasyonları nedeniyle pediatrik taşlarda çoğu durumda herhangi bir girişim için beklemek genelde kabul gören bir uygulamadır. Ancak bazı durumlarda beklemek yanlıştır. Bunlar
1- Böbrek taşının idrar yollarında tam obstrüksiyon yapması: Böyle durumlarda böbrek parankiminde hasar gelişme riski olması ve böbrek fonksiyonlarının azalması sebebi ile beklemek doğru değildir. Eğer hasta tek böbrekli ise ve o tek böbrekte taş kısmen akımı engelliyorsa bu durumda da taşın uzaklaştırılması erken düşünülmelidir. 2- Parsiyel Obstrüksiyon yapan taşların medikal tedavi ile düzelmemesi: Özellikle bu taşlar ciddi ağrı yapıyor, idrarda makroskopik mikroskopik hematüri oluşturuyor ise bu taşların da uzaklaştırılması gerekir. 3-İdrar Yolu Enfeksiyonu: Mevcut taş idrar yollarında tam tıkanma yapmasa da eğer üst idrar yolu enfeksiyonu oluşturuyorsa burada da beklemek doğru değildir. Bu durumun bazı istisnaları olsa da çoğunlukla cerrahi gerekir. 4- Sitrüvit Taşları: Bu taşlar genellikle Mg Amonyum fosfat veya Ca Karbonat Apetit içerikli taşlardır ve çoğunlukla altta yatan İdrar Yolu Enfeksiyonu (İYE) ile ilişkilidiriler. Bu taşlar böbrek kalikslerinin dolmasına sebep olur ve Geyik Boynuzu (Staghorn) şeklindedirler. Sitrüvit taşlarının üroloji olarak uzaklaştırılması altta yatan İYE'nunun tedavisi için gereklidir. Genellikle üreaz üreten bir bakteriye bağlı (Proteus-Klebsiella) kalıcı enfeksiyon, tekrarlayan taş oluşumu için risk faktörüdür.
Cerrahi Tedavi Seçenekleri: 1- Dışardan Ses Dalgaları ile Kırma (ESWL=Ekstracorporial Shock Wave Lithotripsy) 2- Üreteroskopi (RIS) 3- Perkütan Nefrolitotomi (PCNL) 4- Açık Cerrahi
1-Dışardan Ses Dalgaları ile Kırma (ESWL): ESWL de elektrik boşalması ile üretilen yüksek enerjili şok dalgaları kullanılır. ESWL'nin etkinliği taşın boyutuna ve konumuna bağlıdır. Özellikle en yeni Amerikan ve Avrupa Üroloji Kılavuzlarında Böbrek ve üreter taşları için çocuklarda iyi bir tedavi seçeneğidir. Küçük çocuklar ve bebekler dahil olmak üzere çocuklarda 20'mm den küçük taşların tedavisinde etkili ve güvenli bir yöntemdir. Genel olarak ESWL için taşsızlık oranları üreteral taşlar ve 10 mm'den küçük renal pelvis taşları için daha iyidir (%90). Ca Oksalat Monohidrat, sistin taşları, ayrıca alt pol taşlarında daha az etkilidir. Ayrıca üreter alt uç taşlarında da ESWL ile taşı hedeflemek daha zordur, Üreteroskopi bu açıdan daha başarılıdır. 10 mm den büyük taşlar için yapılan bir çalışmada ESWL başarı oranı %45, üreteroskopi başarı oranı %78 bulunmuştur. Akciğer yaralanması ve hematom riski nedeniyle genel anestezi altında uygulanır. Bazı merkezlerde IV sedasyonla da iyi sonuçlar alınmaktadır. Deneyimli, özellikle pediatri ile ilgilenen merkezlere ihtiyaç vardır. Erişkin ağırlıklı çalışan merkezlerde özellikle küçük çocuklarda sonuçlar yüz güldürücü değildir. İşlem sonrasında parçalanan taşın atılımına bağlı ağrı, Gross hematüri, ateş görülebilir. Komplikasyon oranı düşük olsa da böbrek, dalak, karaciğer ve Akciğer hemotomları rapor edilmiştir. Tarihsel süreçte ESWL ile artan Hipertansiyon riski endişeleri, son çalılmalarda temelsiz görünmektedir. Özellikle taş çapı büyük vakalarda (>10 mm), taş kırıldığında oluşan parçalar üreteri özellikle alt uçta tıkayabilir. Bu komplikasyona "Taşlı Sokak" anlamına gelen Almanca "Steinstrasse-Stone Street" denir. Alfa-Blokerler ve kullanılan stentler "Taşlı Sokak" oluşumunu azaltabilir. Özelikle Alfa-Blokerler'le yapılan son gözlemsel çalışmalarda ESWL'den sonra taş geçiş süresinin hızlandığı bildirilmiştir. Amerikan Üroloji Kılavuzlarında ESWL öncesi veya sırasında rutin üreteral stent takılması önerilememektedir.
2- Üreteroskopi: Retrograd İntrarenal Cerrahi (RIS) olarak da adlandırılır. Fiberoptik teknoloji ve Holmiyum Lazerin gelişmesi ile taşları parçalamak için, böbreğin kaliks anatomisine erişebilen esnek üreteroskoplar geliştirilerek bu tedavi genişletilmiştir. Amerikan Üroloji Kılavuzlarına göre; Üreteroskopi ve ESWL pediatrik yaş grubunda 2 cm'den küçük böbrek taşları için 1. basamak tedavi seçenekleridir. Üreter taşlarında taşssızlık oranları üreteroskopi ile genellikle %90 ve daha fazla iken, böbrek taşları için bu otan daha düşüktür. Boyutları 2 cm'den küçük olan alt pol taşları ESWL'ye kıyasla üreteroskopi ile daha yüksek taşssızlık oranlarına sahip olabilirler, ancak PCNL ile taşssızlık oranları daha iyidir. Üreteroskopi sonrası genelde bir kateder yerleştirilir ve bir kaç gün tutulur. Dolayısı ile bu kateterin çekilmesi için ikinci bir anestezi gerekebilir. Bazı merkezlerde anestezi olmadan kateterin çekilmesi ile ilgili çalışmalar vardır. Üreteroskopi de ikinci bir sorun küçük ürterlerdir ve üretere, üreteroskop yerleştirilemez. Üreteroskopinin nadir riskleri arasında üreter yaralanması, üreteral avülsyon (çok nadir), üreteral darlık, alt üriner sistem semptomları, kateter semptomları, tekrarlayan işlem gerekliliği sayılabilir. Bunlardan en korkulanı üreteral avülsyondur ve ciddi üreter zedelenmesini tanımlar. Üretersokopinin minimal invazif doğası sebebi ile, daha düşük taşssızlık oranları olan PCNL'ye göre tercih edilmesinin nedenidir.
3-Perkütan Nefrolitotomi (PCNL): Böbreğe dışardan perkütan olarak erişmeyi, yerleştirilen özel kılıfla yol üzerindeki taşların temizlenmesini hedefler. Böbreğe erişim fluroskop veya ultrason rehberliğinde sağlanır. Genelde son dönemdeki Avrupa ve Amerikan üroloji kılavuzlarında 2 cm'den büyük taşlar için ve Stag-Horn taşlar için yüksek taşsızlık oranları bildirilmiştir. PCNL'den sonra kısa süre için nefrostomi drenaj tüpü ve kateter gerekliliği vardır. Bununla beraber tüpsüz PCNL pediatrik popülasyonda kullanılmıştır ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Özellikle Amerikan kılavuzlarında komplike olmayan vakalarda Nefrostomi drenaj tüpüne gerek olmadığı bildirilmektedir. Son yıllarda Mini-PCNL olarak tanımlanan giriş kılıfının çapının düşürülmesine yönelik olumlu çalışmalar da vardır. Bu minyatürleşmenin amacı böbrek travmasını ve kanamayı daha da minimalize etmektir. PCNL de en önemli komplikasyon işlem sırasında ve sonrasında gelişen kanamadır. Diğer spesifik riskleri Akciğer, bağırsak hasarı, pelvis renalis perforasyonu ve üreteropelvik bölge hasarı sayılabilir.
4- Açık Cerrahi: ESWL, RIS ve PCNL gelişimi ile açık cerrahi artık neredeyse hiç uygulanmamaktadır. Avrupa ve Amerikan Üroloji kılavuzlarında Açık Cerrahi girişim oranları %1'in altındadır. Stag-Horn taş olan ektopik böbreklerde açık cerrahi gerekebilir. Yine UPD darlığı olan bir taş hastasında da açık cerrahi uygulanabilir.
Sonuç olarak genelde 5 mm altındaki taşlarda izlem, 5-10 mm arasındaki taşlarda ise hastanın kliniğine göre izlem ve cerrahi düşünülebilir. Ancak klinik bulgular varsa çak da beklemek uygun değildir. 10 mm den büyük taşlarda ise taşın kendiliğinden düşmesi uzak ihtimaldir. Cerrahi uygun yaklaşımdır. ESWL ve RIS 20 mm'den küçük taşlarda en iyi seçenek gibi durmaktadır. 20 mm den büyük taşlarda ise PCNL iyi bir seçenektir. Açık cerrahi belli bazı durumlar dışında tercih edilmemelidir. Bu tarz hastaların eğer izlenecekse deneyimli Çocuk Nefroloji hekimlerince izlenmesi, gerektiğinde Çocuk Üroloji hekimlerine operasyon için gönderilmesi en uygun yaklaşımdır. Özellikle altını çizmek gerekir ki, taş elde edildiğinde bu taşların analizi altın standarttır. Çünkü taşssızlık dönemlerinde yeni taş oluşumunun engellenmesi de Çocuk Nefrologlarının birincil hedefidir. Bu nedenle taşın kimyasının bilinmesi uzun vadede yeni taş oluşumunu da engelleyecek tedavileri kolaylaştıracaktır.