Nefronofitizi

Nefronofitizi (NPHP), tipik olarak son dönem böbrek hastalığına (SDBH) ilerleyen bir grup otozomal resesif kistik böbrek hastalığının neden olduğu klinik bir durumdur. Primer silia, bazal cisimler ve centrozomların fonksiyonuna katılan proteinleri kodlayan çok sayıda gende mutasyonlar, böbrek hastalığı ve ekstrarenal bulgular ile sonuçlanır.

NPHP aynı zamanda bazı sendromlarda önemli bir klinik bulgudur. Senior Loken, Joubert, Meckel Gruber, Cogan, Sensenbrenner sendromu.

Hastalığın genel özelliklerine bakıldığında;

1- OR Kalıtım

2- İdrar konsantrasyon ve Sodyum reabsorbsiyonundaki bozukluğa bağlı çok idrar yapma (poliüri) ve çok su içme (polidipsi).

3-İdrar sedimenti normal, proteinüri (-), bazı hastalarda böbrek yetmezliğinin erken evrelerinde proteinüri (+)

4- Kronik Tübülointerstisyel Nefrit ve SDBY

5-Silier patolojiye bağlı %20 hastada ekstrarenal bulgular vardır.

Böbrek yetmezliğinin görülme zamanına bağlı 3 tipi vardır.

İnfantil Form- 1 yaş

Juvenil Form-13 yaş

Adölesan Form-19 yaş

KLİNİK BULGULAR

NPHP’de tüm tiplerde 20 yaşına kadar SDBY gelişir. Dolayısı ile hastalarda KBY’nin evresine göre bulantı, iştahsızlık, halsizlik, anemi, metabolik asidoz gibi klinik bulgular oluşur. Diğer böbrek yetmezliğine yol açan hastalıkların aksine NPHP de çoğu hasta’da tansiyonlar normaldir. Bunun sebebi hastalardaki idrar konsantrasyon defektleri ve renal tuz kaybı sonucu oluşan hipovolemidir. Hastalarda idrar sediment bulgular normaldir, böbrek yetmezliği gelişince hafif bir tübüler proteinüri görülebilir. SDBY’ne gidişte genetik defektin tipi ve şiddeti etkilidir.

İnfantil Tip:

Nadirdir, 3 yaşına kadar (Ortalama 1 yaş) SDBY gelişir, ve en ağır formdur. Hastalarda oligohidroamnios öyküsü vardır. Diğer tiplerin aksine hipertansiyon sık görülür. USG’da değişik boyutlarda (Büyük-Küçük) böbrekler saptanır, En belirgin özelliği böbreklerde ekojenite artışıdır. Az sayıda hastada böbrekte kistler saptanır.

İnfantil tipte ekstrarenal bulgular sıktır (%80), hepatit tutulum (%50), kardiyak valv ve ASD (%20) ve tekrarlayan bronşial enfeksiyonlar (%18) görülür.

En sık etkilenen genler NPHP2 ve NPHP3’dür.

Juvenil Tip:

Ensık görülen formdur.  SDBY için ortalama yaş 13’dür. Bununla beraber böbrek yetmezliğine ait klinik bulgular 4-6 yaş civarında başlar. İnfantil formun aksine kan basınçları normaldir. Hastalarda su kısıtlamasına rağmen idrar osmolaritesi düşüktür (<400 mOsm/L) ve vasopressine rağmen yükselmez. Yani Nefrojenik Diabetes İnsipidus (NDI) tablosu vardır. Hastaların KBY ve kronik hipovolemiye bağlı gelişimleri iyi değildir. USG da böbrek ekojenite artışı ile beraber boyutlar normal veya hafif küçülmüştür. Üriner kanalda genişleme yoktur ve USG da kistler ancak ileri dönemlerde görülür. Genelde NPHP1 geninde mutasyon sıktır ve nadiren NPHP2 geninde mutasyonlar görülür.

Adölesan Tip: 

NPHP3 geninde mutasyon ön plandadır. SDBY genelde 19 yaş civarında görülür (4-37 yaş). İdrar konsantrasyon efektlerine bağlı bulgular erken bulgulardır. Daha geç başlangıçlı bir form da son yıllarda tanımlanmıştır. SDBY tanısıyla izlenen 27 ve 56 yaşlarındaki 2 hastada, çocuklukta saptanan retinal distrofi’ye bağlı görme kaybı bulguları ile tanı konmuştur.

Ekstrarenal Bulgular:

1- İskelet Defektleri: Kısa kaburga ve ekstremite, skolyoz, polidaktili, brakidaktili.

2- Göz: Retinitis pigmentosaya bağlı görme yetersizliği sıktır. NPHP1, NPHP2, NPHP3, NPHP4 gen mutasyonlarında görülür.

3- Nörolojik: Serebral Ataksi, hipotoni, ciddi gelişimsel gecikme

4- Karaciğer: Karaciğer tutulumu portal fibrozis ve hepatosplenomegali ile kendini gösterir.

5- Situs İnversus: NPHP2 mutasyonlarında bildirilmiştir.

6- Kardiyak: Kardiyak septal ve kapak defektleri bu hastalıkta görülebilir.

TANI:

Hastalıkta tanı aşaması zorludur. Deneyimli merkez ve iyi bir genetik labaratuvarı olduğunda aslında tanı koymal çok da zor değildir. Genellikle; tipik klinik bulgular ve genetik ile tanı konulur. Pozitif genetik test yoksa, biyopside tubulointerstisyel değişikliklerle tanı konulur.

AYIRICI TANI:

Kronik Böbrek Yetmezliği olan bir hastada özellikle ekstrarenal bulgular varsa NPHP açısından hasta değerlendirilmelidir. Özellikle NPHP’li hastalarda çok silik idrar bulguları vardır (Hematüri ve silendirler yoktur, SDBY’nin ileri aşamalarında tübüler proteinüri görülür). Hastalığın gene ilginç bir özelliği SDBY gelişmesine rağmen sıvı ve Na kaybına bağlı oluşan hipovolemi ve buna bağlı Kan basınçlarının normal olmasıdır. Bunun tek istisnası İnfantil formdur ve infantil form da Hipertansiyon belki de en ayırıcı özelliktir. Hastalarda ekstrarenal bulgular yoksa tanı koymak zorlaşır. Bu durumda biyopsi ve genetik testler ile ayırıcı tanıya gidilir.

TEDAVİ:

Hastalığın tipik bir tedavisi yoktur. Genelde destek tedaviler ile hasta izlenir. Sıvı elektrolit desteğinin yapılması, aneminin tedavisi ve büyümenin desteklenmesi temel yaklaşımlardır. Hastalarda sıklıkla SDBY geliştiği için çoğu zaman diyaliz tedavileri gerekir. En ideal tedavi Böbrek Naklidir. Tubulointerstisyel hasar Nakil böbrekte oluşmaz. NPHP de transplantasyon sonuçları mükemeldir.