Türkiye’de 300’ün üzerinde Sistinozis hastası olduğu bilinmektedir. Ülkemizde Sistinder isimli hasta yakınları ve gönüllülerin kurduğu bir sivil toplum kuruluşu da vardır. Dernek “Sistinozisle Savaşmıyoruz, Hastalığımızla Yaşamayı Biliyoruz” sloganı ile hareket etmekte, sistinozisli hasta ve yakınlarının sorunlarını çözmek, yaşam kalitelerini arttırmak için çaba göstermektedir.
Tüm hekimlerin özellikle Aile Hekimlerinin ve Çocuk Hekimlerinin çok iyi bilmese de varlığından haberdar olunması gereken bir hastalıktır Sistinozis. Çünkü erken tanınırsa tedavisi erken başlar ve en azından zamanla gelişebilecek komplikasyonlar en aza indirgenir. Bu amaçla daha çok profesyonellere göre hazırlanmış bir yazıdır ve Sistinozis ile ilgili bilinmesi gereken temel noktalara değinilmiştir.
Sistinozis, farklı organ ve dokulardaki lizozomlardan Sistin’in atılamaması ve birikimi sonucu oluşan, hayati organlarda (böbrek, göz, kas, pankreas, beyin vs) disfonksiyona yol açan bir hastalıktır. Bu organlardaki hücre içi lizozomlarda biriken Sistin, kristaller oluşturur, hücreler normal çalışamaz ve organ fonksiyonlarını bozar.
Otozomal Ressesif geçişli bir hastalıktır, kızlarda ve erkelerde eşit oranlarda görülür.
Sistinozisli hastalarda hücre içi sistin düzeyi normalin 50-100 katına ulaşır.
OR geçişli bir hastalıktır, kız ve erkeklerde görülme oranı hemen hemen eşittir.
3 formu vardır
1- İnfantil-Nefropatik
2- Juvenil Form-Geç Başlangıçlı
3- Erişkin Form-Bening
1-İNFANTİL yada NEFROPATİK SİSTİNOZİS en korkulan ve en sık görülen formdur. Hastalar genelde doğumda normaldirler. Deride pigmentasyon yetersizdir ve çoğunlukla çocuklar açık tenli ve renkli gözlüdürler. Genelde ilk klinik bulgular 3-6 ay arasında başlar ve bunlar böbrek hasarına ait bulgulardır. Proksimal tubulus hasarı sonrası nefronun bu bölümünün geri emilim kapasitesi bozulur ve klinik bulgular ortaya çıkar (Fanconi Sendromu). Hasta çocuklarda poliüri (2-3 L/gün), polidipsi, büyümede yavaşlama, kusma, kabızlık, dehidratasyon atakları, açıklanamayan ateş sık bulgulardır. Laboratuvarda ise hiponatremi, hipopotasemi, metabolik asidoz, glikozüri, fosfatüri, aminoasidüri, tübüler proteinüri (Beta-2 mikrnoglobulin, lizozom), D vitaminine dirençli raşitizm, hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis sıklıkla görülür. Genelde, zamanında tanı konulamayan hastalarda 10 yaşından önce son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) gelişir.
Hastaların böbrek tutulumundan sonra en sık karşılaşılan ekstrarenal bulgu Büyüme-Gelişme geriliğidir. Hastaların kemik yaşı geridir. Puberte gecikir. Erişkin boy erkeklerde 136 cm, kızlarda 124 cm dir. Büyüme hormon ve ek desteklerle büyüme kısmen uyarılabilir.
Yine sık görülen ekstrarenal bulgu göz tutulumudur. Kornea ve konjuktivada sistin birikimi sonucu oluşur. Bir yaşından sonra Yarık Lamba muayenesi ile Sistin depoları görülebilir. Buna bağlı hastalarda fotofobi, gözde sulanma, blefarospazm (göz kaslarında kasılma), özellikle yaş ilerledikçe görme yeteneği azalır.
Bunların dışında;
- Kuppfer hücrelerinde sistin birikimi ile, hepatomegali, portal hipertansiyon, splenomegali
- Tedavi edilmeyen vakaların yarısında 8-12 yaş civarında Hipotroidi,
- Karnitin eksikliği ve hipopotasemiye bağlı kas güçsüzlüğü (yutma güçlüğü ve pulmoner yetersizlik)
- Hipofiz-testis aksında bozukluk sonucu testeronda azalma, FSH-LH da artış ve buna bağlı erkelerde oligospermi görülür. Bununla beraber erkek hastalar fertildir, kız hastalarda ise hamilelik bildirilmiştir
- Pankreas tutulumuna bağlı Diyabetes Mellitus görülebilir.
- Daha geç komplikasyonlar olarak SSS tutulumu ve kemik tutulumu hastalarda görülür. Bunlara bağlı yürümede, yutmada güçlük, konuşma kaybı, hafıza kaybı, azalan entellektüel işlev, defans, skolyoz, vertebral kırıklar, kemik ağrısı ve azalmış kas kitlesi görülebilir.
TANI:
1- Lökosit ve fibroblastlarda Sistin düzeyi bakılması: Normal’e göre 50-100 kat yüksektir.
2- > 1yaş çocuklarda yarık lamba ile sistin kristallerinin görülmesi
3- Genetik tanı: 17. kromozomda 12 ekson içeren 367 amin asitli CTNS gen mutasyonu saptanması.
TEDAVİ:
1- Semptomatik Tedavi: Özellikle hastalığın başlangıç aşamasında tanı koyma döneminde uygulanan tedavidir. Hastanın sıvı açığı, Na, K eksikliği giderilmeli ve Metabolik Asidozu düzeltilmelidir. Özellikle bazı hastalarda 10-15 mEq/kg/gün’e (ml/kg) kadar HCO3 desteği gerekebilir. Bu dönemde hastanın yeterli kaloriyi alması önemlidir ve bu amaçla bir süre TPN ancak ihtiyaçlar devam ederse gerekirse tüple veya gastrostomi ile beslenmesi gerekebilir. Proksimal tubulustan Na, K ve HCO3 emilimini arttırmak için İndometazin tedavisi uygulanabilir (1-3 mg/kg/gün). İndometazin tedavisi ile iştah ve beslenme de bir miktar düzelebilir. Bununla beraber 1 yaş altı çocuklarda İndometazin kullanımı ile ilgili bir görüş birliği yoktur. Özellikle büyük çocuklarda daha güvenli olduğu bildirilmektedir. Dehidratasyon durumunda ve böbrek fonksiyonları kötüleşiyorsa kullanılmamalıdır. Ayrıca, İndometazin ACE-I ile de beraber kullanılmamalıdır. Fosfat desteği (Hedef serum P düzeyi >3.7 mg/dl), Kalsitriol (0.25 mcg/gün) başlanmalıdır. Ayrıca Karnitin (50-100 mg/kg/gün), hipotroidi varsa Tiroksin başlanabilir. Büyüme hormonu güvenilir ve efektiftir. Sisteamin tedavisi ile yeterli büyüme sağlayamayan hastalara başlanabilir. Hipersplenizime bağlı kalıcı lökopeni, trombositopeni varsa splenektomi gerekebilir.
2- Sistemin Tedavisi: Tanı konduğu anda başlanmalıdır ve birincil tedavidir. Böylece kalan böbrek rezervi korunur, bunun dışında hipotroidi engellenir, büyüme ve gelişme iyileşir. Sisteamin tedavisinin başlanması ile hücre içi Sistin düzeyleri hızla azalır. Sisteamin hücre içine girdiğinde Sistin ile etkileşir ve onu Sistein’e dönüştürür. Daha sonra Sistein-Sisteamin kompleksi oluşup hücreden atılır. Bununla beraber, hastalarda antenatal tanı konulup doğar doğmaz tedavi başlansa da proksimal tubulus etkilenmesi intrauterin dönemde başladığı için Fanconi sendromu engellenemez. Ancak hastalığın seyri çok daha hafif olur, yukarda anlatılan komplikasyonlarda gecikir. Göz tutulumunu önlemek için Sistemik tedavinin değil lokal Sisteamin uygulamasının etkili olduğu unutulmamalıdır.
Sisteamin preparatları Türkiye’de yoktur ve yurtdışından getirilmektedir. Cystagon kap 50 mg/100 tb ve 150 mg kap/100 tb preparatlar vardır.
Doz: 10-50 mg/kg/gün 6 saat ara ile 4 dozda uygulanır, doz kademeli olarak arttırılır (Mak doz 1.95 m2/gün)
Çürümüş yumurta kokusu, kötü ağız tadı, döküntü, alerji, somnoloans, laterji ve nöbet gibi yan etkiler belirlenmiştir. Özellikle bu yan etkiler ve günde 4 doz kullanım maalesef ilaç uyumunu azaltmaktadır. Belkide ailelerin karşılaştığı en önemli problem zamanla belirginleşen Hasta-İlaç uyumsuzluğudur.
Göz için ise Cysteamin HCL içeren göz damlaları kullanılır. Günde 6-10 kez her 2 göze uygulanır. Oluşmuş sistin kristallerini azaltabilir
3- Renal Transplantasyon: Börek yetmezliği geliştikten sonra uygulanan tedavidir. Yeni takılan böbrekte Sistin ilişkili tübüler disfonksiyon görülmez. Bununla beraber interstisyel hücrelerde sistin birikir. Transplantasyon sonrası en kısa zamanda Sisteamin tedavisi başlanmalıdır. Bununla beraber transplantasyon yapılan hastalarda uzun dönemde ekstrarenal bulgulara bağlı morbidite vardır. Böbrek transplantasyonu yapılan 36 hasta değerlendirildiğinde 31’inde hipotroidi, 21’inde yutma güçlükleri, 8’inde serebral kalsifikasyon, 5’inde körlük bildirilmiştir. Bu komplikasyonların çoğu hastalarda Sisteamin tedavi uyumsuzluğu ile ilişkili bulunmuştur.
4-Kök Hücre Transplantasyonu: Gelecek vaat eden bir tedavi olarak görülmektedir. Hayvan deneyleri sonrası yalnızca 16 yaşındaki bir hastaya Allojenik Kök Hücre transplantasyonu yapılmıştır (Nefropatik Sistinozis tanılı ve Sisteamin tedavisine ciddi yan etkiler olan bir hasta). Bu hasta enfeksiyona bağlı sebeplerle 3 yıl sonra kaybedilse de hücre içi sistin düzeylerinin azaldığı ve göz bulgularının gerilediği gösterilmiştir.
Daha nadir görülen diğer Sistinozis tipleri ise;
2- JUVENİL-GEÇ BAŞLANGIÇLI SİSTİNOZİS: Bu formda klinik bulgular 7 yaş civarında ortaya çıkar. Fanconi sendromu bulguları hafif veya yoktur. Proteinüri nevrotik seviyede olabilir. SDBY genelde 15 yaş üzerinde oluşur.
3- ADULT VEYA BENİNG SİSTİNOZİS: Sistin kristallerinin göz ve kemik eliğinde birikmesi ile karakterizedir.Özellikele göz bulguları ön plandadadır. Diğer Sistemik bulgular görülmez.