Çocuklarda, erişkinlerde olduğu gibi öncelikle hastalığın şiddeti belirlenmeli ve buna göre tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir. Buna göre hastalıki 3 evrede kategorize edilebilir. Buna göre:
1- Hafif ve Orta Seviyede Hastalık: Oksijen ihtiyacı olmayan hastalar
2- Ciddi Hastalık: Oksijen ihtiyacı olan hastalar (İnvazif veya noninvazif destek)
3-Kritik Hastalık: Giderek artan oksijen ihtiyacı olan (İnvazif veya noninvazif destek) ve beraberinde multiorgan yetmezliği, sepsis, giderek tablosu kötüleşen hastalar
Tabi buradan da anlaşılacağı gibi özellikle oksijen ihtiyacı olan evre 2 ve 3 deki hastaların yatırılarak izlenmesi ve desteklenmesi önemlidir.
Yatan hastalarda öncelikle destek tedavi sağlanır.
1- Öncelikle oksijen ihtiyacına göre invazif veya non-invazif yöntemlerle oksijen verilir.
2-Beslenme durumuna göre ve kan değerlerine göre sıvı-elektrolit desteği yapılır. Kalp yetmezliği, dolaşım bozukluğu, hipotansiyon, şok durumlarında dobutamin, milrinon, epinefrin infizyonları kullanılabilir.
3-Hem toplum kökenli hem de hastane kökenli enfeksiyonları engellemek içim ampirik AB tedavisi gerekir. Başlanmasında ve devamında alınan kültürler, diğer mikrobiyolojik testler ve hastanın kliniği yol göstericidir.
4- Başvuruda Akut faz reaktamları olan CRP, PCT, Ferritin, D-Dimer, IL-6, LDH mutlaka değerlendirilmeli ve takipte izlenmelidir. Bakteriyel ko-enfeksiyonlar nadir görülür.
5- Sitokin fırtınası için oksijen satürasyonu, kan basıncı (hipotansiyon) yakından takip edilmelidir.
6- Covid 19 tedavisi için hastaneye yatan çocuklarda venöz tromboembolizm riskini azaltmak için tromboprofilaksi gerekebilir. Burada kanama riski de göz önüne alınarak her hasta ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Şu an için tedavide kesin etkin olduğu bilinen bir ilaç yoktur. Başlangıçta tedavide kullanılan Oseltamivir ve Azitromisin’in artık etkili olmadığı bilinmektedir ve protokollerden çıkarılmıştır. Son çalışmalar ışığında başlangıçta destekleyici tedaviler sonrasında hidroksiklorokin ve antiviral tedavilerin başlanmasında soru işaretleri bulunmaktadır..
Başlangıçta Sağlık Bakanlığı rehberinde endikasyon varlığında ilk tercih edilecek ilaç Hidroksiklorokin’di. İlk gün 6.5 mg/kg/doz günde 2 kez, sonrasında 3.25 mg/kg/doz 2 kez olacak şekilde 4 gün olmak üzere 5 günlük tedavi önerilmekteydi. Amerika’da son güncellemelerde Hidroksiklorokin tedavisi hiç bir yaş grubuna önerilmemektedir. Ciddi kardiyoloji yan etkileri olan bu ilaç kullanılacaksa da EKG ile QT mesafesi izlenmelidir. Son güncellemelerle ülkemizde de Hidroksiklorokin tedavi seçeneklerinden çıkarılmıştır.
Kliniğe göre Lopinavir 200 mg/Ritonovir 50 mg (Kaletra Tablet)(Kaletra: 80/20 mg oral solüsyon) Lopinovir üzerinden 16 mg/kg 10-14 gün kullanılabilir.
15 yaşından büyük çocuklarda ise favipiravir ilk gün 2×1600 mg yükleme, sonrasında 2×600 mg idame olacak şekilde 5 gün önerilir.
Çocuklarda Antiviral tedavi hastalığın şiddetine ilerleyişine, altta yatan durumlara ve göre kişiselleştirilmelidir. Antiviral tedavinin etkinliği ve güvenliği ile ilgili çalışmalar ağırlıklı olarak şiddetli alt solunum yolu hastalığı olan yetişkinlerde yapılmıştır ve bu konuda ciddi soru işaretleri vardır. Kanıtlanmamış faydalarına rağmen, belgelenmiş ciddi veya kritik COVID-19’u olan çocuklar için antiviral tedavi önerilebilir.
Peki bu amaçla elimizde hangi ilaçlar vardır. Doğrusu çocukluk yaş grubu için elimizde fazla veri yoktur. Daha çok erişkin verilere dayanılarak REMDESİVİR eldeki etkin bir antiviral ajan gibi görülmektedir. Bununla beraber çok pahalı olan bu ajan henüz Türkiye’de yoktur. Erişkin çalışmalarda Remdesivir hastalığın iyileşme süresini kısaltmaktadır (Özellikle kritik hastalığı olmayan hastalarda) ve iyi tolere edilmektedir. Ancak kritik hastalarda etkinliği tartışmalıdır. FDA; hastaneye yatan erişkinlerde ve >40 kg ve/veya 12 yaş üzerindeki çocuklarda Remdesivir kullanımına onay vermiştir. Ayrıca 3.5 kg üzerinde Covid tanısı kesin olan hastanede yatan çocuklarda acil kullanım izini de vardır. Buna göre doz: 5-10 gün ; >3.5 kg-40 kg arasındaki çocuklarda ilk gün 5 mg/kg yükleme, sonra her 24 saatte 2.5 mg/kg ile devam, > 40 kg 200 mg yükleme, sonra 24 saat ara ile 100 mg. Remdesevir’in en önemli yan etkileri, bulantı, kusma ve transaminaz artışıdır. Remdesivir bir ön ilaçtır ve RNA’ya bağımlı RNA polimerazı aktive ederek viral RNA oluşumunu azaltmaktadır. Son günlerde Remdesivir-Baricitinib kombinasyonu, covid-19 tanısı kesin olan, hastaneye yatan 2 yaş üzeri olgularda acil kullanım onayı almıştır. Romotid Artrit tedavisinde kullanılan ve bir immün modülatör olan bu ajanın çocuklarda kullanımı ile ilgili veriler çok yetersizdir.
Covid-19’un immün aracılı komplikasyonları için erişkinler kullanımı olan kortizon türevlerinin çocuklarda etkinliği belirsizdir. Evresi ağır veya kritik olan hastalarda düşük doz glikokortikoid faydalı olabilir. WHO glikokortikoid kulanımını erişkin hastalarda şiddetle önermekte ancak çocukluk yaş grubunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu tartışılmaz.
Covid-19 geçirmekte olan veya 2-3 hafta geçirmiş çocuklarda Kawasaki benzeri bir tablo olan Multi İnflamatuar Sendrom (MIS-C) tedavisi de önem arzetmektedir. Çünkü ağır ve hızlı gidişli bir tablodur, bu hastaların YB’da yakından moniterize edilip takip edilmeleri mutlaka gerekir. Tanı konulduktan sonra tedavi basamakları şöyle özetlenebilir.
1- Multidisipliner bir yaklaşım gerekir.
2- Gerekli olgularda genel durum kötü ise sıvı ve şok tedavisi önerilir
3- Antitrombotik tedavi başlanmalıdır. Asetil Salisilik Asit 60-80 mg/kg/gün 3-4 dozda başlanır. Ateş düştükten sonra 3-5 mg/kg/gün devam edilir. Ciddi kliniği olan olgularda diğer antitrombotik tedavi Enoksiparin’dir.
4- IVIG MIS-C tanısı alan hastalarda etkin bir tedavidir. 2 gr/gün (Max 60-100 mg): Özellikle ateş dirençli ise başlanır.İkinci doz tartışmalı.
4- Steroid tedavisi: Metil Prednizolon: 2 mg/kg/gün Max 60 mg başlanır. Ağır olgularda PMP tedavisi 30 mg/kg/gün (Max 1000 mg) 1-3 gün kliniğe göre başlanır.
5- Ampirik Antibiyotik tedavileri başlanır. En sık önerilen AB Klindamisindir. Özellikle GİS bulguları ön planda olan hastalara Metranidazol de önerilir. Ayrıca diğer bir tedavi seçeceği Ceftriakson’dur.
6- Dirençli olgularda Anakinra (Anti IL-1 blokeri) daha ön plandadır veya Tocluzimab (Tartışmalı) (Anti-IL 6)
7- Plazmaferez (Tartışmalı): Ama bir plazma değişimi ile plazmanın %60’ı değişiyorsa plazmaferin etkili olması gerekir.