Vezikoüreteral Reflüde Gelinen Son Nokta

Vezikoüreteral Reflü (VUR) idrarın idrar torbasından (Mesane),  böbreğe geri kaçmasıdır. İlk kez 1960 yılında çocuklarda tanımlanmıştır. O tarihten beri çocuk nefrolojinin en ilgi çekici konusu olmuştur. Özellikle son 12 yıldır konu üzerinde yapılan randomize kontrollü çalışmalarda yeni bulgular elde edilmiş, takip ve tedavisinde yeni görüşler ileri sürülmüştür. Bu yazıda da bu yeniliklerden bahsedilecektir.

SIKLIK:

1- İYE olmayan çocuklarda VUR sıklığı %0.4-%1.8 olarak saptanmıştır.

2-Kardeşte veya birinci derece bir akrabada VUR varsa o akraba veya kardeşte VUR olasılığı %35-%45 olarak bildirilmektedir. İYE geçiren kardeşlerde bu oran %75 olarak bildirilmektedir. APA Amerikan Üroloji Derneklerinin aksine İYE geçirmeyen kardeşlere rutin VCUG önermemektedir.

3- Konjenital Hidronefroz olan Yenidoğanlarda VUR sıklığı %50-70 olarak bildirilmiştir.

4- VUR sıklığı yaşla beraber azalır, Bir çalışmada 12 yaşında %10 olarak rapor edilmiştir.

TANI:

1- İşeme sistografisi (VCUG) veya sondaki film hala VUR tanısı için altın standartdır. İYE sonrası çekilen VCUG’lerin %80 grade 2-3 VUR, yalnızca %10’nu grade 4-5 VUR olarak bildirilmektedir.

2- Bir kaç yıl öncesine kadar ilk ateşli idrar yolu enfeksiyonunda (İYE) VCUG önerilirken bu  konuda son yıllarda farklı görüşler oluşmuştur. İngiltere Sağlık Enstitüsü (NICE) ve Amerikan Pediatri Akademisi 2 yaş altında ilk ateşli İYE’da USG’da belirgin bir bulgu yoksa (Hidronefroz, skar gibi yüksek derece reflüyü gösteren bulgular) veya atipik/Tekrarlayan İYE değilse VCUG önermemektedir.  Avrupa ve Amerika Üroloji Dernekleri ise 2 yaş altındaki tüm ateşli ilk İYE’larında VCUG önermektedir. Lee ve arkadaşlarının Amerika’da  yaptığı çalışmada; NICE kılavuzu (2007) sonrası 0-2 yaş arasında VCUG sayısının azalmadığını ama APA’nin 2011 kılavuzundan sonra belirgin olarak azaldığını gösterdiler. 3-10 yaş arasında ise VCUG sayısının belirgin olarak azaldığını bildirdiler.

DOĞAL SEYİR

1- VUR zamanla kendiliğinden düzelir. Bu oran grade I-II reflüde daha yüksek, grade III-V reflüde daha düşüktür. Bir çalışmada 5 yıllık süreçte grade II VUR’nün kendiliğinden iyileşme oranı  %80, grade III reflünün ise %46 olarak bildirilmiştir. Yine başka bir çalışmada 5 yıllık süreçte tek taraflı reflüsü olan olgularda grade IV reflünün kendiliğinden iyileşme oranı %38 ve grade III reflünün %46 olarak bildirilmiştir.

2- İyileşme süreleri VUR’nün derecesine göre değişir. Scwab VUR’de tahmini median iyileşme sürelerini sırası ile; grade I: 2.7 yıl, grade II: 3.1 yıl, grade III: 4.5 yıl, grade IV: 9.5 yıl olarak belirtmiştir.

3-Burada sorulması gereken en önemli soru, VCUG yani sondalı film VUR saptanan bir hastada hangi sıklıkla çekilmelidir. Son çalışmalara bakılarak bu soruya da cevap verilebilir. Buna göre; grade I ve II VUR zamanla kötüleşmez, eğer şiddetli tekrarlayan İYE yoksa tekrar VCUG çekmeye gerek yoktur. Grade III-V, özellikle grade IV-V reflüde İYE’nu yoksa yani steril reflü ise böbrek zarar görmez. Böyle hastalarda spontane gerileme olana kadar 2-3 yılda bir VCUG çekilebilir. Ancak ateşli İYE olan olgularda bu daha sık (6ay-1 yıl) çekilmelidir. VCUG sıklığını belirleyen en önemli gösterge tekrarlayan ateşli İYE varlığı ve yapılan sintigrafilerde böbrek hasarının varlığı ve derecesi olmaktadır.

VUR’NÜN KLİNİK ÖNEMİ

Yıllardan beri VUR’nün İYE, akut pyelonefrit (AP) ve böbrek hasarı için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Mesaneden böbreğe giden idrar, işeme sonrası mesaneye geri döner. İyi bir kültür ortamı olan idrar kolaylıkla mesanede bakteriyel çoğalmaya izin verecek şekilde bulunur. Bu durum yineleyen idrar yolu enfeksiyonlarına sebep olur.

1- Bununla beraber son dönemde yapılan kontrollü çalışmalarada VUR varlığının İYE sıklığını arttırmadığı bildirilmektedir. Bununla beraber yapılacak hiç bir çalışmanın bu sorunun tam cevabı olması zordur. En iyisi VUR’nün böbrek hasarı yapma olasılığı düşünüldüğünde İYE sıklığının arttığını kabul etmek yukardaki mekanizma düşünüldüğünde doğru bir yaklaşım olacaktır.

2- Enfekte idrarın böbreğe ulaşması AP sıklığını arttırır. AP tedavisinin yeterince ve zamanında yapılmaması da böbrek hasarına yol açar. Özellikle reflü derecesi arttıkça da böbrek hasar oranı artar. Snodgrass ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada DMSA ile VUR’lü hastalar değerlendirildiğinde grade IV reflüde %50 vokal hasar saptanırken grade II reflüde bu oran %0 olarak bulunmuştur. Bununla birlikte, İYE öncesi elde edilen DMSA sintigrafi verileri olmadan, konjenital ve kazanılmış hasar arasındaki ayrımın kesin olarak yapılması imkansızdır.

VUR’DA ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ

VUR’nün tedavisinde 2 seçenek vardır. Bunlardan birincisi koruyucu antibiyotik(AB) tedavisi ile İYE’nun önlenmesi, ikincisi ise cerrahi tedavidir. 1-Gerçekten koruyucu AB tedavisi İYE tekrarlarından korur mu? Son yıllarda bu soru üzerinde durulmaktadır. Bu konu ile ilgili yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde VUR’sü olan 293 hasta profilaksi almış, 256 hasta ise plasebo veya ilaç almadan izlenmiştir. Profilasi alan 23 çocukta (%7.8), tedavi almayan 30 çocukta (%11.7) enfeksiyon görülmüştür. Fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Bu konu ile ilgili önemli bir çalışma PRIVENT çalışmasıdır. Bu çalışma yalnızca VUR ile ilgili değildir. 576 İYE olan hasta ile yapılan bu çalışmada olgular 2 gruba ayrılmış, her 2 grupta da VUR ve VUR olmayan hastalar mevcuttur. Birinci grup profilaktik AB tedavisi almış 2. grup plasebo ile izlenmiştir. AB tedavisi alan birinci grupta İYE oranı %13 (36/288), diğer grupta ise %19 (55/218) bulunmuştur (p=0.029). Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Buna göre yazarlar, 12 aylık sürede 1 İYE’nunu önlemek için 14 hastanın tedavi edilmesi gerektiğini hesapladılar. VUR’lu hastalarda da ise İYE açısından istatistiksel anlamlı fark bulmadılar. Sonuç olarak PRIVENT çalışmasında düşük doz AB kullanımının İYE sıklığını azalttığını belirttiler.

2- VUR’lu hastalarda koruyucu AB tedavisi İYE’nunu önler mi?

Bu konuda ki çalışmalar kafa karıştırıcı olarak gözükmektedir. Özellikle pyelonefrit öyküsü olan VUR hastalarında profilaktik antibiyotik mutlaka başlanmalıdır. Özellikle küçük yaşlarda yineleyen İYE olan grade III ve grade V VUR’da koruyucu AB tedavisinin etkili olduğu söylenebilir. Ancak düşük dereceli reflülerde hastaya göre değerlendirme yapılması daha uygun olacaktır.

(Pediatric Nephrology: doi:10.1007/s00467-018-4045-9)