Steroide Dirençli Nefrotik Sendromda Tedavi Seçenekleri

Çocuklarda İdiopatik Nefrotik Sendrom (NS) tanısı alan olguların büyük bölümü Minimal Lezyon Hastalığıdır (MLH) ve bu hastalarda ampirik olarak başlanan Steroid tedavisi faydalı olur. Bununla beraber %10-20’lik bir hasta grubu steroide yanıt vermez ve bu hastalar Steroide Dirençli NS olarak tanımlanır (SDNS).  Genelde SDNS diyebilmek için 1 ay süre ile 60 mg/m2 Prednizolon tedavisine rağmen hastaların remisyona girmemesi gerekir. Bu hastalarda %50 olasılıkla Son Dönem Böbrek Yetmezliği (SDBY) gelişme ihtimali vardır.

SDNS tanısı alan hastalarda diğer immünsüpresif (IS) tedavi seçeneklerini kullanmadan önce mutlaka genetik değerlendirme yapılmalı ve biyopsi ile altta yatan patoloji değerlendirilmelidir. Genetik değerlendirme ile saptanan Nefrin ve Podosin mutasyonlarının varlığı veya histolojik değerlendirme ile Fokal segmental skleroz (FSGS) veya Diffüz Mesengial Skleroz (DMS) varlığı  diğer IS ilaçların da faydalı olma ihtimalini düşürür.  Böyle bir durumda hastaları IS ilaçların yan etkilerine maruz bırakmaktansa, destekleyici tedaviler ile izleyip en uygun zamanda Renal Transplantasyon’a hazırlamak gerekir.

SDNS’lu hastaların önemli bir grubu steroid dışı diğer IS tedavilerden fayda görürler. Bu tedaviler ile tam remisyon sağlanabilir, remisyon ile de böbrek korunarak SDBY gelişme ihtimali azaltılabilir. Bunun dışında IS tedavi dışında (Angiotensin Converting Enzim İnhibitörleri (ACE-İ) ve Angiotensin Reseptör Blokerleri (ARB) gibi ajanlar destek tedavi amacı ile kullanılabilirler. Erişkin çalışmalarında proteinüriyi %50 kadar azalttıkları bildirilmektedir.

SDNS’da IS tedavi seçenekleri;

1- Alkilleyici Ajanlar: Bu amaçla kullanılacak ajanların yaralı etkileri ile ilgili çok veri yoktur. Bu gruptan olan Siklofosfamid (CyC) ile yapılan çalışmalarda tam ve parsiyal remisyon oranı %20 olarak bildirilmiştir. Ancak ilaç kullanmayan veya yalnızca steroid tedavisi alan hastalarda da oranlar buna yakındır.

2- Kalsinörin İnhibitörleri (CNI): Bu gruptan en sık kullanılan ilaç Silosporin A’dır (CyA). Plasebo ve hiç ilaç kullanmayan hastalara göre 7.66 kat tam emisyon sağlamaktadır. Yine CyC’e göre tam ve parsiyal remisyon oranları daha iyidir. Özellikle non-genetik formlarda daha iyi sonuçlar bildirilmekte (Tam remisyon %78, parsiyal remisyon %18), genetik formlarda maalesef CyA’ya yanıt kötüdür (Tam remisyon %3, parsiyal remisyon %16).

CyA için önerilen günlük doz 4-5 mg/kg/G veya 150 mg/m2/G’dür ve 2 dozda verilmesi istenir. Nefrotoksitite, dişeti hipertrofisi, tüylenme önemli yan etkileridir.  Özellikle CyA kan düzeyi ile takibi yapılır hedef düzey 100-200 ng/ml’dir ve 200 mg/dl’yi geçmemesi yan etkiler açısından önemlidir. İlaç kesildiğinde tekrarlama riski yüksektir. 18 aydan daha uzun kullanımlarda nefrotoksitite riski vardır, eğer 18 aydan daha uzun süre kullanılacaksa hastanın hiç klinik bulgusu olmasa bile biyopsi ile nefrotoksitite mutlaka değerlendirilmelidir.

Bu grubun diğer ajanı olan Tacrolimus (TAC) ile ilgili kısıtlı veri olsa da, etkinliği CyA’ya benzemektedir. Yan etkiler açısından kozmetik etkiler ve daha düşük kolesterol seviyeleri TAC için avantajdır, ancak yaygın kullanım için fazla veriye ihtiyaç vardır.

Mycofenolat: SDNS’da kısıtlı veriler çok da etkinliğinin olmadığını göstermektedir. Bu yüzden ilk kullanılacak ajanlardan değildir. FSGS tanılı 66 hastada oral Dekzametazon ile kullanıldığında %33 gibi parsiyal veya tam remisyon oranı görülmüştür.

Rituximab: SDNS’da rutin kullanımı önerilmeyen bir ilaçtır. Bilinen çok önemli yan etkiler de  (İnfüzyon ilişkili hipotansiyon, ateş, rigor, bunun dışında ciddi enfeksiyonlar, progresif multifokla lökoensefalopati ve 1 vakada AC fibrozis’i ile ölüm) kullanımını kısıtlar.

Galaktoz: Bu maddenin FGS de plazma permabilite faktörünü bağladığı ve aktivitesini azalttığı bilinmektedir. 1 çalışmada plazmaferez dahil tüm tedavilere dirençli bir olguda proteinürinin azaldığı görülmüştür. 7 hastalık diğer bir çalışmada ise tedavi ile değişiklik olmadığı görülmüştür.

Kombinasyon Tedavileri: Birden fazla IS ajanların kullanıldığı kısıtlı çalışmalarda yanıtlarla ilgili veriler yetersizdir ve halen klasik kitaplarda önerilmemektedir.

No Comments Yet

Comments are closed