ÇOCUK NEFROLOJİ

ANA SAYFA

Nefroloji Çocukları

Fotoğraf Sergisi

Hastanemiz

İletişim

İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE)

TANIM:

   İdrar yolları veya üriner traktus böbrekler,idrarı böbreklerden  idrar torbasına taşıyan üreter, idrarın toplandığı idrar  torbası (mesane) ve idrarın dışarı atıldığı üretradan oluşur. Bu sistemin herhangi bir bölümünde başta bakteriler olmak üzere, virüs, mantar ve diğer mikroorganizmaların bulunması durumu idrar yolu enfeksiyonu (İYE) olarak tanımlanır. İYE'ları kendi içinde, daha çok görülen ancak daha az korkulan alt idrar yolu enfeksiyonu (sistit-mesane ve üretranın enfeksiyonu) ve az görülen ancak daha çok korkulan üst İYE (pyelonefrit-böbrek ve üreterlerin iltihabı) olmak üzere 2 grupta incelenirler.

CİNS:

  Çocukluk yaş grubunda genel olarak  yenidoğan dönemi hariç her dönemde kız çocuklarında daha sık görülür. Bunun en önemli sebebi kızlarda üretranın daha kısa olmasıdır. Özellikle tuvalet temizliğinde yapılan hatalar kız çocuklarını bu konuda şanssız kılar. Erkek çocuklarda ise sünnet derisi bu konudaki en önemli sorundur. Yenidoğan döneminde her iki cinste eşit oranda hatta erkeklerde daha sık görülmesinin sebebi anatomik patolojilerin bu dönemde kendilerini daha sık belli etmelerindendir.

KLİNİK:

Her yaş grubunda enfeksiyonun lokalizasyonuna göre farklı klinik bulgularla seyreden İYE'larının birçok bulgusu çoğu zaman hekimin ve ailenin gözünden kaçar. Yaş gruplarına göre İYE'da klinik bulgular;

Yenidoğan ve süt çocuğu: Vücut ısısının düşmesi, ateş, büyüme geriliği, kusma, ishal, irritabilite, letarji, uzamış sarılık, kötü kokulu idrar, sepsis (kanda mikrop bulunması).

Oyun çocuğu ve okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal, konstipasyon, anormal işeme paterni, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği.

Okul dönemi: Dizüri, sık idrar, karın ağrısı, anormal işeme paterni, konstipasyon, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği.

Adölesan: Dizüri, pollaküri, abdominal hassasiyet, ateş, kötü kokulu idrar, sıkışma hissi, büyüme geriliği.

Özellikle büyüme geriliği her yaş grubunda tekrarlayan İYE'larının habercisi olabilir. Her dönemde çocukların persantil eğrileri ile değerlendirilmesi gereklidir. Özellikle büyümede yavaşlama olması hekimi ve aileyi uyarıcı olmalıdır. 5 yaş altındaki çocuklarda özellikle yenidoğan ve süt çocuklarında aslında hiç de idrara lokaliz olmayan bulgular (uzamış sarılık, kabızlık, ishal, kusma) kilinik bulgu olarak hekimin ve ailenin karşısına çıkabilir. Bu bulgular çoğu zaman atlanır ve idrar yolu enfeksiyonunda tanı gecikmelerine yol açar. Unutulmaması gereken önemli bir husus özellikle ilk 5 yaşta geçirilen tekrarlayan İYE'larının böbrekte hasar bıraktığıdır.

TANI:

İYE'da tanı basit idrar tahlili ve idrar kültürü ile konur. Basit idrar tahlilinde idrar öncelikle gözle daha sonrada daldırma çubukları ile değerlendirilir. Daldırma çubukları ile idrarda nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği, idrar mikroskopisinde bakteri ve lökosit görülmesi anlamlıdır. Ancak İYE tanısında idrar kültürü esastır. İdrar kültüründe 100.000 koloni/ml idrar olması tanı koydurucudur.Yani:

                             İDRAR YOLU ENFEKSİYONU=İDRAR KÜLTÜRÜ

İdrar tahlili ve idrar kültürü için önemli olan uygun idrar örneğinin alınmasıdır. Bunun için .

  • Suprapubik aspirasyon
  • Kateterizasyon
  • Torbaİdrar
  • Orta akım idrarı kullanılan idrar toplama yöntemleridir.

Genelde orta akım idrarı en kolay ve en sık kullanılan yöntemdir. İdrar kontrolü olmayan çocuklarda bu amaçla idrar torbası kullanılır. İdrar torbası ile alınan idrar KAB da üreme olmazsa bu anlamlıdır. Ancak her üreme durumu enfeksiyon anlamına gelmez. Çünkü bu işlem sırasında bebek bekleme esnasında huzursuzlanır, kaka yapar veya aile huzursuzlanır ve yalancı pozitif değerler elde edilir. Bu yüzden de belki de idrarı normal olan olgu boşuna tedavi almak zorunda kalır. Çoğu zamanda gereksiz ileri araştırmalar yapılır. Bu nedenle torba ile alınan idrar kültürlerinde tekrarlayan şekilde üremeler olursa bunun mutlaka sonda ile doğrulanması gerekir.  Her hastada sonda ile kültür alınması doğru bir yaklaşım değildir. Çünkü hasta için zor bir uygulamadır. Gene aynı şekilde suprapubik aspirasyon yani mesaneden iğne ile idrar alınması da invazif bir işlemdir. Sıklıkla kullanılmaz.   

Orta akım idrarı alınırken uyulması gereken kurallar;Eller yıkanır. Periüretral alan temizliği yapılır:

  • Sabunlu su ile kız çocuklarında önden arkaya steril petler ile 2-4 kez silinir,
  • Erkek çocuklarında prepisyum derisi geri çekilerek temizlenir, sonra steril petle kurulanır.
  • Kız çocuklarda labiumlar açık tutularak, Erkek çocuklarda prepisyum derisi geri çekilerek kesintiye uğratılmaksızın idrar yapılırken orta akım idrarı elde edilir.

Torba kullanırak idrar örneği alınırken uyulması gereken kurallar;

  • Genellikle infant ve küçük çocuklarda, poliklinikte kullanılır.
  • Kontaminasyon riski yüksektir.
  • Periüretral alan temizliği yapılır.Elller yıkanır.
  • Sabunlu su ile önden arkaya steril petler ile 2-4 kez silinir, sonra steril petle kurulanır
  • Torba takıldıktan sonra çocuk dik pozisyonda tutulur
  • Torba 30 dk’dan fazla kalmamalıdır.

İYE'DA SORUMLU ETKENLER:

Çoğunlukla bağırsak florasında yerleşmiş mikroorganizmalar saptanır. Yani gaitada bulunan mikroorganizmalar etkilidir. %90 etken E.coli'dir. Taş ve üriner sistemi tıkayıcı hadiselerde ise sıklıkla Proteus saptanır. Bunun dışında teknik olarak bekleyen idrarda üreyen mikroorganizma da proteusdur. Bu sebeple idrar alındıktan sonra en geç 30 dk içinde besiyerine ekilmelidir. Evden gelen, laboratuvarda bekleyen idrarda proteus üremesi sıklıkla görülür. Yani idrar kültürü yalancı pozitif olur. Klebsiella, Enterobacter ve Enterococlar diğer sık İYE etkenleridir.

Stafilococlar, Psodomonas ve B Grubu streptococlar nadir sebeblerdir. Üriner sistem anomalileri ve taş gibi altta yatan bir neden varlığında görülürler. B Grubu stereptokoklar ise YD döneminde daha sık görülür.

BULAŞMA:

En sık assendan (Aşağıdan yukarı) bulaşma görülür. Daha az sıklıkla, özellikle küçük çocuklarda hematojen yol, ayrıca rektovezikal veya vagina vezikal fistüller diğer bulaşma yollarıdır.

İYE'DA LOKALİZASYON:

Daha öncede belirtildiği gibi İYE'ları aslında kendi içinde iki grupta incelenir. Burada daha önemli olan üst İYE'nudur. Burada böbreğin enfeksiyonu söz konusudur ve kalıcı hasar gelişebilir. Klinik olarak böbrek enfeksiyonu yani akut pyelonefritte yüksek ateş, kusma, genel durum bozukluğu, böğür ağrısı gibi klinik bulgular vardır. Alt İYE'de ise ağrılı idrar yapma, sıkışma, kötü kokulu idrar, kanlı idrar yapma, gibi lokal bulgular vardır. Ateş ve genel durum bozukluğu genellikle görülmez. İYE'larında tedavi ve takip için üst ve alt İYE ayırımının yapılması gerekir. Burada Jodal kriterleri kullanılır.

  • Modifiye Jodal Kriterleri
  • Ateş (>38.5 C)
  • CRP yüksekliği (>20 mg/dl)
  • Sedimentasyon yüksekliği (>25 mm/saat)
  • Konsantrasyon defekti (düşük idrar osmolalitesi)
  • Radyolojik yada sintigrafik bulgular

3’ünün pozitifliği Üst İYE tanısı koydurur. Tek başına DMSA bulgusu ve konsantrasyon defekti de tanı koydurucudur.

Akut pyelonefritte ve tekrarlayan alt İYE'larında mutlaka olgular ayrıntılı değerlendirilmeli ve risk faktörleri saptanmalıdır. Burada amaç böbrekde kalıcı hasar oluşmasını engellemektir. Kalıcı hasar gelişmesine yol açan risk faktörleri:

  • Üriner sistemde tıkanıklık
  • Gecikmiş tedavi
  • Vezikoüreteral reflü (VUR)
  • Pyelonefrit atak sayısı
  • Küçük yaş (< 2 yaş)
  • Genelde görülmeyen mikroorganizma ile enfeksiyon

İYE'DA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Başlangıçta mutlaka İYE tanısı idrar KAB ile doğrulanmalıdır. Hangi yaş grubunda olursa olsun cinsiyet ayırımı yapılmaksızın A.Pyelonefrit yani üst İYE geçiren tüm olgular ileri araştırmaya alınmalıdırlar. Alt İYE enfeksiyonlarında erkeklerde sünnet derisi, kızlarda vulvo-vagen değerlendirildikten sonra olgular Üriner Ultrason (USG) ile değerlendirilmeli, gerekirse belli bir süre aylık idrar KAB lar ile izlenmeli, İYE tekrarlama eğiliminde olursa alt İYE olsa da ileri araştırma yapılmalıdır.

En başta yapılacak araştırma üriner USG'dir. İyi bir radyoloğun yapacağı USG çok kıymetlidir. 

  • Non-invaziv, renal fonksiyondan bağımsız uygulanabilir
  • Kontrendikasyonu yokturRadyasyon etkisi yoktur, sık tekrarlanabilir
  • Kistik ve solid oluşumları ayırt edebilir
  • Böbreğin büyüklüğü, iş yapan alanın (parankim) kalınlığı, toplayıcı sistem genişlikleri, üreter, mesanenin durumu değerlendirilir.
  • Vezikoüreteral reflü (VUR), üriner sistem darlıkları hakkında kabaca bilgi verir.

Diğer önemli bir araştırma renal sintigrafidir (DMSA). DMSA böbrekde kalıcı hasar konusunda bilgi verir. Yani geçirilen İYE'larının böbrekteki etkisini saptar. VUR'lülü olgularda tedavi seçeneği konusunda yol göstericidir.   Her iki böbrek fonksiyon kalitesini gösterir. Böbreğin yeri, yapısı, olup olmaması konusunda ayrıntılı bilgi verir. Kontrendikasyonu yoktur.

                                                                                             

                                                                                                                        Normal DMSA

 

                                                                          

                                                                                                            DMSA da Hasarlı Böbrekler

Yineleyen İYE'larında çocukluk yaş grubunda en sık karşılaşılan patoloji olan VUR'nün değerlendirilmesin de ise voiding sistoüreterografi (VCUG) kullanılır. VUR tanısında altın standarttır. Yani VUR tanısı yalnızca VCUG ile konulur.

  • Alt üriner sistemi ve özellikle mesaneyi gösterir
  • VUR’u saptar ve derecelendirme olanağı verir.
  • Erkekte üretrayı demostre eder
  • İdrar torbasına sonda takılması gereklidir yani invazif bir işlemdir.
  • Anestezi gerekli değildir
  • Seçilmiş vakalarda midazolam çocukları sakinleştirmek için kullanılabilir
  • Yüksek radyasyona neden olur, gonadlar mutlaka korunmalıdır.
  • Antibiyotik baskısında çekilmelidir

                                                                                                                 VCUG yapılmış olguda iki taraflı VUR

Özellikle İYE ile birlikte idrar torbası problemleri olan yani gündüz gece işemeleri, sık idrara gitme, sıkışma yakınmaları olan olgularda idrar torbası fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla Ürodinami yapılmalıdır.

Son yıllarda uygulama alanları azalsada üriner sistem anormalliklerini, darlıkları ve taşı değerlendirmek amacıyla intravenöz pyelografi (İVP) kullanılabilir.

KORUYUCU ÖNLEMLER:

Bu kurallara uyulduğunda özellikle kız çocuklarında İYE'larına önemli oranda hakim olunur.

  • 1- Kızlarda tuvalet temizliği önden arkaya, yukarıdan aşağı yapılmalıdır.
  • 2-  Ayakta duş şeklinde banyo tercih edilmelidir.
  • 3- Kabızlık ve varsa parazit mutlaka tedavi edilmelidir.
  • 4- Bol su içilmelidir.
  • 5- İdrar torbası sık aralıklarla boşaltılmalıdır.
  • 6- Yineleyen İYE olan kızlarda havuz yasaklanmalı ve deniz serbest olmakla beraber mayo çocuğun üzerinde kurumamalıdır.
  • 7- Erkek çocuklarda ilk 2 yaşta sünnet yapılmalı özellikle sünnet derisi problemleri olan olgularda bu işlem daha da öne çekilmelidir.
  • 8- Dar sıkı sentetik giysiler kullanılmamalı, serbest pamuklu iç çamaşırları tercih edilmelidir.
  • 9- Ayaklar üşütülmemeli, soğuktan mutlaka korunmalıdır.   

TEDAVİ:

Tedavide genelde böbrekten atılan ve en az toksik olduğu düşünülen antibiyotikler kullanılır. Özellikle idrar kültürü ile birlikte yapılan antibiyogram da üreyen mikroorganizma üzerine etkili antibiyotikler elde edilir. Ancak kültür ve antibiyogram 1-2 gün içinde çıkacağından genelde başlanan ampirik tedavide idrar yolları ile atılan antibiyotikler seçilmelidir. Üst İYE düşünülen genel durumu iyi olmayan, kusan olgular hastanede damardan tedavi edilmelidirler.

                                                                                   Ağızdan Tedavide Kullanılan İlaçlar

İlaç
Doz
(mg/kg/gün)
Aralık
Amoksisilin
20-40
3
Ampisilin
50-100
4
Amok+klav.
50
3
Sefaleksin
50
3-4
Sulfisaksazol
120-150
3-4
Co-trimaksazol
6-12
2
Sefadroksil
30
2-3
Sefaklor
20-30
2-3

 

                                                                                 Parenteral Tedavide Kullanılan İlaçlar

İlaç
Doz (mg/kg/gün)
Aralık
Seftriakson
50-100
1-2
Sefuroksime
75
2
Gentamisin
3-7
2-3
Tobramisin
3-5
2
Netilmisin
3-5
2
Amikasin
10-15
2

Genelde tedavi süresi alt İYE da 5-7 gün, üst İYE'da 14 gündür. 

İYE'DA KORUYUCU (PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK)

Özellikle 1 yılda üç'ten fazla İYE varsa, tekrarlar arası 2 aydan kısa ise, VUR ve mesane problemleri söz konusu ise, üriner sistemde taş, darlık gibi anormallikler varsa koruyucu antibiyotik tedavisi kullanılır. Genelde tedavinin bitiminden sonra ortalama tedavi dozunun 1/4'ü ile yapılır. Yatmadan önce uygulanır.

Profilaksinin amacı:

  • Böbreklerle atılan ilaçlar kullanıldığında, ilaç gece kullanıldığında idrar torbasındaki yüksek ilaç konsantrasyonu mikroorganizmaları yok eder.
  • Anal bölge çevresinde bakteri kolonizasyonu engellenir.
  • Bakterilerin üst kısımlara tırmanmasını sağlayan yapıları (p-fimbria) baskılanır.

DMSA bulgusu varsa veya VUR mevcutsa bulgular düzelene kadar profilaksi kullanılır.

İZLEM:

  • Olgular belli aralıklarla idrar KAB, R.idrar tahlilleri ile poliklinik kontrolüne alınmalıdır. 
  • Poliklinik izleminde büyüme gelişmelerinin takibi yapılmalıdır.
  • VUR, üriner sistemde darlık ve taş gibi bulguları veya DMSA da böbrek hasarı mevcutsa buna uygun radyolojik takiplerle izlemleri devam ettirilmelidir.
  Sonraki Sayfa